Tip 1 Diyabet

Diyabet , vucudun glikozu (şekeri) yeteri kadar kullanamaması sonucu, kandaki şeker seviyesinin artmasıyla kendini gösteren bir hastalıktır. Enerji için glukoza ihtiyacımız vardir. Glukoz, ekmek, patates, tatlı patates, muz gibi yiyeceklerin sindirilmesi sonucu oluşur ve aynı zammanda vucutta karaciğer tarafından da üretilir. Vucudun glukozu enerji olarak kullanabilmesi için, insüline ihtiyaç vardır. Insülin genellikle vucudumuzda bulunan pankreas adını verdiğimiz organdan salgılanır ve insülin glukozun hücrelere geçmesine yardım eder.

Diyabet hastalığında, kandaki şeker seviyesi artar, vucut bunu düşürmek için fazla olan bu glukozu idrar yoluyla dışarı atmaya çalışır. Bu insaların sık idrara cıkmasına neden olur, çok idrara çıkmak sonucu vucut susuz kaldığı için çok su içilir. Diyabetin en erken belirtilerinden biri kişilerin aşırı derecede susuzluk hissetmesi ve sık idrara çıkmasıdır. Vucut glukozu enerji olarak kullanamadığı için, enerji ihtiyacını karşılamak için vucutta depo edilmiş yağları kullanmaya başlar. Bu kişilerin kilo kaybetmesine neden olur. Kişiler genellikle aşağıdakı belirtilerden şikayet ederler.

  • Aşırı derecede susuzluk hissetmek ve aşırı miktarda su içme ihtiyacı duymak
  • Aşırı miktarda idrara çıkmak, özellikle geceleri
  • Yorgun hissetmek
  • Kilo kaybetmek
  • Bulanık görmek
  • Ciltte görulen kaşıntı ve lekeler
  • Ciltte görülen enfeksiyonlar

Tip I Diyabet, çocukluk ve adölesan çağının diyabetidir. Başlangıç akut olup klinik belirtilerin ortaya çıkışı ile tanı konulması arasında geçen süre genellikle 4 haftadan kısadır. Pankreasın insülin salgısındaki eksikliğe ve insülin karşıtı hormonların  aşırı salgılanmasına bağlı olarak gelişen metabolik değişiklikler klinik bulgulardan sorumludur.

Hastalarda,

  • glukozun kullanımı bozulur,    
  • glikojenez azalır,        
  • glikojenoliz ve glikoneojenez artar.

İnsülin eksikliği veya yokluğunda, glukoz hücreler tarafından alınıp enerji üretmek için kullanılamadığından kanda artar (hiperglisemi). Organizmanın enerji gereksinimi insülin karşıtı hormonların etkisi ile yedek enerji depolarından karşılanmaya çalışılır (ketonemi). Sonuçta hiperglisemi gelişir.

Tip 1 diyabet Tedavisi

  • Enjeksiyon ile insülin replasmanı halen tek tedavi şeklidir.
  • Adacık hücresi naklinde başarı düzeyi düşüktür.
  • Pankreas nakli majör cerrahi girişim gerektirir.
  • Transplant rejeksiyonunun önlenmesi için yaşam boyu immünosüpresyon gerekir.
  • Eşlik eden böbrek yetmezliği nedeni ile böbrek transplantasyonu olanlarda pankreasın tümünün transplantasyonunun başarı oranı daha yüksektir.
     

Diyabet hakkında yanlış bilinen bilgiler

  • Çok fazla şeker yemek diyabete yol acar
  • Eğer diyabet hastasıysanız şeker yiyemezsiniz
  • Diyabet bulaşıcı olabilir
  • Sadece hafif derecede diyabet hastasıyım
  • Diyabet hastalığının tedavisi vardır.
  • Diyabet hastası olanlar egzersiz yapmamalıdır.
  • Diyabet hastalarının diyeti çok katıdır ve özel yemekler yemeleri gerekir.
  • Bazı bitkiler ve bazı bitkilerden hazırlanmış karışımlar tabletlerın ve insülinin yerine kullanılabilir.
  • Eger diyabet hastasıysanız araba kullanamazsınız.
  • Kolay şekilde iş bulmanız mümkün değildir.

 

Diyabet Hastalığı

Diyabetli olmak demek, ya vücudunuzun artık ensülin üretmemesi (1. Tip diyabet) veya mevcut olan ensülinin artık doğru etki gösterememesi (2. Tip diyabet) anlamına gelmektedir. Eğer Diyabet Tip 2 uzun süredir mevcut ise, pankreasın da neredeyse hiç ensülin üretemez hale gelmesi mümkündür.

Ensülin, pankreasın Beta hücrelerinin oluşurturduğu ve kan dolaşımına iletilen bir hormondur. Ensülin kandaki şeker seviyesinin regülasyonunda en önemli rolü oynamaktadır. Ensülin, glikozun vücut hücrelerine girmesini ve orada vücut için enerjiye dönüşmesini sağlar. Glikoz, karbonhidratlı gıda maddelerinin sindirimi ile oluşan bir dekstrozdur.

Ayrıca ensülin fazla glikozun karaciğerde veya kaslarda depo edilebilmesini sağlamaktadır. Yeni şeker oluşmasını ve karaciğerin kan dolaşımına şeker devretmesini ayarlamaktadır. Eğer ensülin tam olarak mevcut değilse veya çok az ensülin varsa, o takdirde şeker vücut hücrelerine giremez veya sadece kısmen girer. Geriye kalan şeker kanda çözünür. Bu ise sizin ya da doktorunuz tarafından kandaki yüksek şeker değeri olarak ölçülmektedir.

Diyabette İnsülin Şeker ilişkisi

Diyabet melitus Tip 2

Diyabet Tip 2, şeker hastalığının en sık rastlanan türüdür
Diyabetlilerin yaklaşık yüzde 90ʼı, 2. Tip diyabete sahiptir.

Diyabet Sebepleri

Burada vücut genelde hala ensülin üretmektedir, fakat ensülinin etkisi (Ensülin dayanıklılığı) azalmıştır. Pankreas, durmadan daha fazla ensülin üreterek, bu azalan etkiyi dengelemeye çalışır. Bu fazla zorlama uzun vadede vücudun kendi ensülin üretiminin yorulmasına yol açar. Buna ilaveten, 2.Tip diyabete yakalanmış olanların pankreası genelde kan şekeri yükselmesi üzerine hemen büyük miktarda ensülin açığa çıkarabilecek durumda değildir.

Hastalığa yakalananlar  genellikle aşağıdaki özelliklere sahip olanlar:

  • Birinci derece akrabalarında şeker hastalığı olanlar
  • Fazla kilolu olanlar
  • Yüksek tansiyon ve/veya Yağ metabolizma bozukluğu olanlar
  • 40 yaşın üzerindekiler
  • Hamilelik esnasında diyabetli olan kadınlar

Diyabette Daha az insülin üretim aşaması

Şema 2: 2 .Tip diyabette daha az ensülin üretiminin safhasι

Şeker hastalığının başlaması için, aşağıda sıralanan ve öncelik ensülin etkisinin azalmasına yol açan faktörlerin oluşması gerekmektedir:

• Fazla kilo
• Hareket eksikliği
• Artan yaş

Semptomlar Tip 1 şeker hastalığında olduğu gibidir, fakat daha hafi f belirmekte ve bu nedenle de genelde şeker hastalığı ile bağlantı kurulamamaktadır. Çoğu insanda önce semptomlar görülmez veya bu kişiler, mevcut belirtileri diyabet olarak algılamazlar. Bu da ne yazık ki çoğunlukla geç kalınmış teşhise yol açmaktadır. Diyabet, teşhis edilmeden önce ortalama olarak 5 ile 7 yıl önceden başlamaktadır. Bu nedenle 45 yaş üzerindekilerin en azından her 3 yılda bir kan şekeri tahlili yaptırmaları gerekmektedir. Fazla kilo, yüksek tansiyon, yağ metabolizma rahatsızlığı, 1. derece akrabalar arasında şeker hastalığının mevcudiyeti ve hamilelik diyabeti gibi riziko faktörlerine sahip olanların kan şekerini daha da önce ve daha sık, yani en azından yılda bir defa kontrol ettirmeleri gerekmektedir.

  • Kan şekeri değeri aç karına plazmada 126 mg/dL veya 7 mmol/Lʼyi aşıyor ise diyabet teşhisi konur.
  • Kan şekeri değeri aç karına plazmada < 110 mg/dL veya 6,1 mmol/L ise diyabet söz konusu değildir.*

* Kaynak: ADA ve WHO teşhis ilkeleri, DDGʼden (Diyabet ve Metabolizma, 6/1997) alıntı.

Diyabet melitus Tip 1

Diyabet Tip 1ʼde vücut kendi kendine ensülin üretememektedir.

Diyabet Tip 1ʼde vücut, bağışıklık sistemindeki (mukavemet sistemi) hatalı kumandadan dolayı antikorlar üretmekte, bunlar ise pankreasın ensülin üreten hücrelerini yok etmektedirler.

Ensülin üreten hücrelerin yok edilme süreci uzun süre fark edilmeden devam eder. Hücrelerin yaklaşık % 70 ile % 90ʼı yokolduktan sonra ancak diyabet hastalığı ortaya çıkar. Diyabet Tip 1 hastaları, özümleme bozukluğunun ortaya çıktığı andan itibaren ensülin enjekte etmeye başlarlar. Diyabet Tip 1ʼin nedenleri tam olarak bilinememektedir. Kalıtsal istitadın yanısıra mukavemet sisteminin hatalı kumandasına yol açan belirli virüs enfeksiyonlarının ve çevre faktörlerinin de büyük ölçüde rol oynadıkları tahmin edilmektedir.

Hastalığa yakalananlar

Hastalığa yakalananlar, genellikle zayıf insanlar ve 40 yaşın altındakilerdir.

Diyabet Tip 1ʼin belirtileri (semptomları) şunlardır:

  • Aşırı susama
  • Sık sık idrara çıkma
  • Yorgunluk / Bitkinlik
  • Girişim hevesinin yok olması
  • Görme bozuklukları
  • Kilo kaybı

 

Behçet Polikliniği

İstanbul Tıp Fakültesi

  • Polikliniğimiz Behçet Hastaları yanında tekrarlayan ağız yaraları olan hastalara da hizmet vermekte ve düzenli izlemektedir.
  • Behçet polikliniği her Çarşamba saat 09.00’dan itibaren iki öğretim üyesi ve sorumlu asistan ile birlikte Dermatoloji Anabilimdalı poliklinik katında yapılmaktadır.
  • Polikliniğimiz randevu sistemi ile çalışmaktadır. Acil ve randevu dışı gelen hastalar ise Behçet polikliniği sorumlu asistanı tarafından muayene edilmektedir.
  • Prof. Dr. Gülsevil Azizlerli ve Prof.Dr.Afet Akdağ Köse Behçet Polikliniği sorumlu öğretim üyeleridir.
  • Behçet Polikliniği randevu telefonu:0 212 414 20 00/326 75

GATA Eğitim Hastanesi

  • Behçet Polikliniği, Romatoloji Polikliniği içinde Perşembe günleri hizmet vermektedir. Acil (atak) durumlarında her gün başvurulabilir.
  • Behçet Polikliniği, Romatoloji BD’nın koordinatörlüğünde Göz Hastalıkları AD, Dermatoloji AD, Nöroloji AD’larından oluşan multidisipliner bir yaklaşımla çalışmaktadır.

MARMARA ÜNİVERSİTESİ TIP FATÜLTESİ

  • Behçet Polikliniği: Cuma 9:00-12:00 , Prof. Dr. Tülin Ergun, Prof. Dr. Haner Direskeneli, Doç. Dr. Şule Yavuz

Göztepe Eğitim ve Araştırma Hastanesi

  • Polikliniğimiz Behçet Hastaları yanında tekrarlayan ağız yaraları olan hastalara da hizmet vermekte ve düzenli izlemektedir.
  • Behçet polikliniği her çarşamba saat 10.00’dan itibaren Doç. Dr. Mukaddes Kavala ve sorumlu asistan ile birlikte özel poliklinikler katında 5 numaralı odada yapılmaktadır.
  • Sabah 8.00’de polikliniğe gelen hastalar listeye adlarını yazdırmak suretiyle numara almakta ve saat 10.00’da muayeneye başlanmaktadır. Her hafta 20 Behçet hastası muayene edilmektedir.

 

 

Behçet Hastalığı Belirtileri

Rekürren oral ülserasyon

 

⋅ Hekim tarafından saptanan ya da hasta tarafından güvenilir olarak tarif edilen minör aftöz, majör aftöz veya herpetiform ülserasyonlar.
⋅ Rekürrens bir yılda en az üç defa olmalıdır.
Ve aşağıdakilerin en az ikisinin varlığı;

• Rekürren genital ülserasyon
⋅ Özellikle erkeklerde, hekim tarafından saptanan veya hasta tarafından güvenilir olarak tanımlanan rekürren genital aftöz ülserasyon veya skar.
• Göz lezyonları
⋅ Anterior üveit,
⋅ Posterior üveit,
⋅ Slit lamba ile vitreada hücreler veya
⋅ Oftalmolog tarafından saptanan retinal vaskülit.
• Deri lezyonları
⋅ Hekim tarafından saptanan veya hasta tarafından güvenilir olarak tanımlanan eritema nodozum,
⋅ Psödofollikülit,
⋅ Papülo-püstüler lezyonlar veya
⋅ Steroid almamış, adölesan sonrası dönemdeki hastada hekimin saptadığı akne benzeri nodüler lezyonlar,

Pozitif Paterji testi
⋅ Test, tekniğine uygun olarak yapılmalı ve hekim tarafından 24 – 48 saat sonra okunmalıdır.

Genellikle behçet in en erken ve en sık (yaklaşık %100) bulgusu ağız içi aftlardır. Normal popülasyonun % 10-20 kadarında görülen rekürren aftöz stomatitten ayrılamayan, tek veya gruplar halinde dil, yanak mukozası, dişeti ve nazofarenkste yerleşen kirli beyaz renkli 2-12 mm çapında olabilen, bir-iki haftada geçen ağrılı ülserlerdir. Sigarayı bırakan hastalarda aftlarda artış saptanır35. Tek başına tekrarlayan aftların varlığı Behçet tanısı koydurmaz, mutlaka diğer belirtilerle beraber değerlendirilmelidir. GÜ, ikinci sıklıktaki bulgudur (%70-100). Kadınlarda labia majör ve minörlerde, erkekte daha ziyade skrotum ve bazen peniste yerleşen, nedbe bırakarak iyileşen ülserlerdir36,37. Hastaların yaklaşık % 90’nında deri bulguları vardır. OF, % 65-80 olguda görülen ve en çok yüz, ense, sırt, göğüs, kalça ve ekstremitelerde görülen papülo-püstüler lezyonlardır. Ergenlik çağındaki ve kortikosteroid kullanan insanlardaki sivilceler Behçet için tanı ölçütü olarak alınmamalıdır. EN, % 30 kadar olguda bildirilir ve kadınlarda erkeklere göre daha sık görülen tek lezyonudur

 

Behçet Hastalığı Resimleri

Behçetin Ülkelere Göre Dağılımı

Behçet Hastalığının Görülme Sıklığının Coğrafi Dağılımı

Behçette Minor oral aftlar

Behçette Minör Oral Aftlar

  • %80 sıklıkta
  • Genelde 1-3 adet, bazen daha fazla
  • 2-10 mm büyüklükte
  • 1-15 günde iyileşir
  • Skar bırakmadan iyileşir

Behçet in Majör Oral Aftları

Behçette Majör Oral Aftlar

  • %10 sıklıkta
  • 1-6 haftada iyileşir
  • Entero-Behçetle ilgili
  • Prodromal dönem daha şiddetli;ateş,bölgesel LAP vs. olabilir
  • Derin, çok ağrılı, skar bırakır

Behçetin Göz Tutulumu

Behçette Göz Tutulumu

  • %10’da BH’da ilk bulgudur.
  • %80-90 bilateraldir.
  • Japonya’da edinilmiş körlüğün en sık sebebi
  • Görme kaybı sıklıkla tekrarlayan üveit atakları sonucunda gelişir.
  • Görme kaybı hastaların %25’inde olur ve göz tutulumunun başlangıcından görme kaybına kadar geçen süre yaklaşık 5 yıldır.

Behçette Venöz Tutulum

Behçette Venöz Tutulum

  • BH’da prognozu belirleyen önemli bir bulgudur.
  • % 10-37 sıklıkta görülür
  • Venöz lezyonlar arteryelden 2 kat daha sık
  • Tüm çapta damarlarda tutulum
  • Vasküler tutulum erkeklerde daha sık ve ağır
  • Tekrarlayan trombozlar

Paterji Testi
                      Paterji Testi

 

 

Behçet Tedavisi

Behçet hastalığının tedavisini temelde topikal ve sistemik tedavi yaklaşı mları olarak ikiye ayırmak mümkündür.

A) Topikal tedavi

Bu alandaki deneyimin önemli bir bölümü rekürren aftöz stomatit (RAS) ile ilgili çalışmalardan kaynaklanmaktadır. Bilindiği gibi Behçet’in OÜ’lerinin klinik görünümü ve seyri RAS ile benzerdir (13). Bu nedenle de RAS için önerilen tedavi yaklaşımları Behçet’in OÜ’leri içinde büyük oranda geçerlidir. Diğer yandan topikal tedavilerin lokal etkili olduğu ve hemen daima sistemik bir tedavinin parçası olarak ele alınmaları gerektiği unutulmamalıdır.

1-Kortikosteroitler

Birçok çalışmada hem OÜ hem de GÜ için etkili bulunmuştur. Kortikosteroitler daha çok inşamasyonu baskılayarak etkili oldukları ndan, özellikle inşamasyonun yoğun olduğu erken dönemde (tercihen ilk 5 gün) kullanıldıklarında etkili olabilmektedirler (14). Genel olarak ağrının şiddetini azaltıp, iyileşmeyi hızlandırırlar. Ancak, OÜ’lerin geç döneminde kullanıldıklarında yara iyileşmesini geciktirerek ülserin iyileşme süresini uzatabilmektedirler (15). OÜ için plastibaz içerisinde triamsinolon sık tercih edilen bir seçenektir. Yine triamsinolon’un burun spreyleri bu amaçla 4 kez/gün kullanı labilir. Prednizolonun 5 mg’lık tabletleri 20 ml su içerisinde çözülerek günde 4 kez gargara şeklinde de uygulanabilir. Triamsinolon süspansiyonunun intralezyoner uygulanımı (5-10 mg/ml) özellikle büyük çaplı ve derin ülserlerde kullanılabilir. Uygulama ülser alanına komşu alandan ülser tabanına doğru olmalı dır. Ağrıyı azaltmak için önce topikal anastezikler uygulanabilir (16,17). Yine güçlü topikal kortikosteroitli kremler GÜ’de etkilidir. Ayrıca, kortikosteroid ve antibiyotik kombinasyonları GÜ atakları nın şiddetini azaltmada etkili olabilir (14). Aynı kombinasyon PPL ve ekstragenital ülserler için de kullanılabilir. Ön üveit atakları nda topikal kortikosteroidli damlalar sıkça kullanılır (x3-6/g). Yine topikal midriyatikler veya sikloplejik ajanlar irisin arkaya yapışması nı önlemek ve ağrıyı gidermek için 2 kez/g verilir (18). Topikal kortikosteroid kullanılırken ülser yüzeyi ile değinme süresi mümkün olduğunca arttırılmalı ve uygulamadan sonra en az 30 dakika süre ile sıvı/gıda alınmamalıdır. Topikal kortikosteroitlerin yan etkileri göz ardı edilmemelidir. Nadiren de olsa adrenal süpresyon gözlenebilir. Kandidiyaz gelişimi yönünden hastalar izlenmeli, gerekirse profilaktif olarak antifungaller tedaviye eklenmelidir.

2-Antimikrobiyal ajanlar

Genel olarak mikroorganizmaların kontaminasyonunu ve ikincil infeksiyonları önlemek için kullanılırlar (15).

2.1. Antiseptikler (heksetidin, klorheksidin, listerin)

Oral ülserlerin ağrı yakınmasına etkilidirler.İyileşme süresine olan etkileri ise tartışmalıdır. RAS için topik antiseptik kullanımı ile ilgili 4 kontrollü çalışmadan (19-22) ikisinde listerin (19) ve klorheksidin’in (20) ağrının yanısıra OÜ iyileşme hızı üzerinde de etkili oldukları bildirilmiştir. Klorheksidin kullananlarda tedavinin 2. haftasından itibaren dişlerde ve dilde kahverengi renk değişikliği gelişebileceği unutulmamalı dır (14).

2.1.1. Tetrasiklin: Uzun yıllardan beri hastaların OÜ’lerinin tedavisi için kullanılmaktadır. İlacın 250 mg’lık kapsülü 5 ml su içerisinde çözülerek 1-2 dk ağız içerisinde tutulduktan sonra yutulur. Günde 4 kez uygulanabilir. İlaç şurup içerisinde de hazırlanabilir. Yine topikal anestetik etki sağlamak için difenhidramin hidroklorid ile birlikte kullanılabilmektedir (14). Tetrasiklin antibakteriyel, antimikoplazmal ve antiviral etkilerinin yanında kemotaksisi de baskılamaktadır (17). İlaç ağrı yakınımını azaltırken iyileşmeyi hızlandırmaktadır (15). İlacın 5 güne kadar olan kullanımlarında yan etki gözlenmezken, daha uzun süreli kullanımlarda oral mukozada fungal infeksiyon riski artmaktadır (14).

2.1.2. Sefaleksin: İlacın 250 mg’lık preperatları 30 ml su içerisinde çözülüp tetrasikline benzer şekilde kullanılabilir (17).

3- Sukralfat:

Peptik ulkus yanında, RAS ve kemoterapi sonucu ortaya çı- kan oral mukozitte etkinliği gösterilmiş bir preparattır (23-25). İlaç ülsere dokuya bağlanarak bir bariyer oluşturur, ayrıca yara iyileşmesini hızlandırır. Kliniğimizde yapılan kontrollü çalışmada (26) Behçet’in OÜ ve GÜ’lerinde kullanılmıştır. Üç aylık tedavi süresince hasta gruplarına günde 4 kez sukralfat süspansiyon (1g/5 ml) ya da plasebo verildi. OÜ için, hastalar o an ülser olsun olmasın 3 ay boyunca öğünler sonrası rutin ağız temizliğini takiben ve gece yatmadan önce 2 dakika süreyle oral gargara şeklinde tedavilerini uyguladılar. GÜ için pamuk uçlu aplikatörler kullanıldı. Sukralfat tedavisi OÜ’lerin sıklık, iyileşme süresi ve ağrı yakınımlarını, GÜ’lerin ise iyileşme süresi ve ağrı yakınımlarını tedavi öncesi dönemle karşılaştırıldığında belirgin derecede azalttı. Sukralfat’ın etkinliğ i tedavi sonrası takip döneminde giderek azalma gösterdi.


B) Sistemik tedavi

1-Kortikosteroitler

Hemen hemen hastalığın tüm belirtilerinde uzun yıllardan beri ve yaygın olarak kullanılan bir seçenektir. Özellikle deri ve mukoza belirtileri, akut üveit ve nörolojik tutulumda etkin bir seçenek olarak kullanılır. Ancak sistemik kortikosteroitlerin bilinen yan etkileri nedeniyle uzun süreli ve yüksek dozda kullanımları sakıncalı olmakta, üstelik hastalığın ataklarını ve gelişebilecek sekellerini önlemede etkisiz kalmaktadır. İlacın başlangıç dozu 20-60 mg/g arasında değişir ve en az 4 hafta süreyle tek başına ya da kolşisin, interferon vb. ilaçlarla kombine edilerek verilebilir (15). Yine, nörolojik ve büyük damar tutulumlarında genellikle kombinasyon tedavisinin önemli bir elemanı olarak ve daha yüksek dozlarda (ör; 100 mg/g ya da pulse metil prednizolon 1 gr/g, ardı şık 3 gün) kullanılabilmektedir. Bununla birlikte, Mat ve ark. nın yakın tarihli kontrollü çalışmalarında (34), düşük doz depo steroit (metil prednizolon, 40 mg/3hf) kolşisine benzer şekilde kadın hastalarda EN için etkili bulunmuştur. Bu sonuç, yinede daha yüksek ve günlük dozlarda ilacın hastalığın diğer belirtilerinde etkili olmayacağı anlamına gelmemektedir.

2-Kolşisin

Tedavide en yaygın olarak kullanılan ilaçlardan birisidir ve nötrofillerdeki artmış kemotaksis aktivitesini inhibe ederek etkin lik sağladığı düşünülür (35). Kolşisin ile yapılan ilk kontrollü çalışmada (36), sadece EN ve artralji üzerine etkili bulunmuştur. Yurdakul ve ark. (37), yaptıkları son kontrollü çalışmada kolşisinin kadın hastalarda GÜ, EN ve artrit sıklığını azalttığını göstermiştir. Erkek hastalarda ise sadece artrit üzerine etkili bulunmuştur. İlacı n dozu 0.5-2 mg/gündür. Oligoazospermi, amenore veya dismenore, bitkinlik, saç kaybı ve gastrointestinal şikayetler (bulantı, kusma, ishal vb.) başlıca yan etkileridir. Çalgüneri ve ark. (38), 1.2 MÜ benzatin penisilin/3 hf ve kolşisin kullanımını tek başına kolşisin kullanımına göre daha etkili bulmuşlardır. Bu kombinasyon tek başına kolşisin kullanımına göre OÜ, EN sıklık ve süresi üzerine ve GÜ sıklığı üzerine daha etkilidir. Yakın tarihli bir diğer çalışmada, Al-Waiz ve ark. (39), 1.2 MÜ benzatin penisilin/4 hf ve kolşisin kombinasyonunun her iki ilacın tek başına kullanımına göre daha etkili olduğunu bildirmişlerdir.

3-Dapson

Kolşisine benzer şekilde nötrofillerdeki artmış kemotaksis aktivitesini inhibe ederek etkinlik gösterir. Kolşisine iyi bir alternatif olan dapsonun 100-150 mg’lık dozları hastalıkta etkili bulunmuştur. Ancak ilacın kesilmesini takiben hızla yeni ataklar gözlenmektedir (40). Sharquie ve ark.’nın kontrollü çalışmalarında (41), OÜ ve GÜ’lerin yanısıra EN ve PPL’de plaseboya göre anlamlı derecede bir etkinlik gözlenmiştir. Tedavi artrit ve epididimit içinde yararlı bulunmuştur. Hemolitik anemi ve methemoglobinemi (glukoz 6 fosfat dehidregenaz eksikliği olanlarda şiddetli olabilir) en önemli yan etkileri olup bu ilacın yaygın kullanımını büyük oranda sınırlamaktadır.

4-Levamizol

Bir antihelmintik olan ve immunomodülatör etkisi nedeniyle kullanılan levamizol’den özellikle OÜ, GÜ, EN ve PPL’de olumlu sonuç alınmıştır. Turanlı ve ark. (42), 2 haftada 1 kez, ardışık 3 gün, 3×40 mg levamizolu 12 ay süreyle kullanmışlar ve OÜ, GÜ ve PPL üzerine etkili bulmuşlardır. Övül ve ark. (43), ilacı benzer dozda ancak haftada 1 kez ve toplam 6-12 ay süreyle kullanmışlar, özellikle OÜ ve GÜ’de etkili, EN’de yararlı bulmuşlardır. Bu ilaçla ilgili Behçet için yapılmış tek kontrollü çalışmada, Lehner ve ark. (44), ilacı OÜ, GÜ, artrit ve üveitte etkili bulmuşlardır. Ancak son yıllarda bu ilaçla ilgili yeni bir yayın bulunmamaktadır. İlacın yeterince etkili bulunmaması ve daha yeni ve etkili ilaçların son 20 yılda ortaya çıkması bunda etken olabilir. Tat değişiklikleri ve bulantı başlıca yan etkileridir. Nötropeni, grip benzeri semptomlar, deri döküntüleri ve ürtiker diğer yan etkiler arasında sayılabilir.

5-Talidomid

İlacın erkek hastalarda ya da sterilize veya post-menepozal dönemdeki kadınlarda kullanımı Amerika Birleşik Devletleri’nde kabul edilmiştir (45). Talidomid seçici olarak monositlerden TNF-α sentezini inhibe eder. Hamuryudan ve ark. (46), kontrollü çalışmaları nda, talidomidin hastaların %22’sinde 8 hafta ve daha uzun süreli olarak OÜ, GÜ ve PPL’yi baskıladığını göstermiştir. Tedavinin kesilmesini takiben aftöz lezyonlarda yeni ataklar gözlenmiş ve 50 mg/g ile 50 mg/haftada 2 kez’lik dozların remisyon için gerekli olduğu bildirilmiştir. Talidomidi 100-300 mg/g dozda 6 ayın üzerinde kullanan hastaların %6’sında periferik nöropati ile akral parestezi, %22’sinde ise elektrofizyolojik bozukluklar ortaya çıkmıştır. Merkezi sinir sistemi bulguları (uyku hali, baş ağrısı), kserostomi ve kabızlık sık görülen diğer yan etkileridir. Ayrıca EN ataklarını arttırdığı unutulmamalıdır. Teratojenitesi nedeniyle hamilelik kontrendikedir.

Basamaklandırılmış tedavi yaklaşımı ve son söz:

Son yıllarda hastalığın etyopatogeneziyle ilgili bilgilerimizin giderek artması ve yeni ilaçların hastalıkta kullanılmaya başlanması yla tedavide önemli ilerlemeler kaydedilmiştir. Bugün hastalığı n çoğu semptomu tedavi edilebilmektedir. Hastalık belli oranlarda kontrol edilebilmektedir. Doğal olarak hastalığın morbiditesinde ve mortalitesinde önemli iyileşmeler sağlanmıştır. Aşağıda özetlenmeye çalışılan tedavi yaklaşımı organ tutulumu/ları odaklı olup öncelikle kontrollü çalışmaların ve daha sonrada grubumuzun klinik deneyimleri doğrultusunda geliştirilmiştir (75). Deri ve mukoza tutulumu; GÜ ve/veya EN’da, özellikle kadın hastalarda kolşisin ilk seçenek olmalıdır. Bu seçenek etkisizse veya hasta erkekse kolşisin benzatin penisilin ile birlikte kullanı- labilir. Deri ve mukoza belirtilerinin akut ataklarında kısa süreli kortikosteroitler kullanılabilir. Bu durumda ilacı kolşisin gibi bir ilaçla birlikte kullanmak akılcı bir yaklaşım olabilir. Dapson ve talidomid deri ve mukoza belirtilerinde etkili diğer alternatişerdir. fiiddetli ya da yukarıdaki tedavilere yanıtsız olgularda immünsupresişer (azatiopürin, siklosporin vb.) ve biyolojik ajanlar (interferon vb.) kullanılabilir.

Eklem tutulumu; kolşisin, antiinşamatuvar ilaçlar ve sulfasalazin eklem tutulumunda kullanılabilecek ilk seçeneklerdir. Düşük doz kortikosteroit ve azatiopürin bir sonraki basamakta kullanılabilecek etkili seçeneklerdir. Biyolojik ajanlardan interferon ve TNF-α antagonistleri tüm bu tedavilere dirençli, şiddetli olgularda kullanılması gereken alternatişerdir.

Göz tutulumu; önemli bir morbidite nedeni olan göz tutulumunun tedavisi son derece önemli olup özenli bir tedavi yaklaşı- mı gerektirir. Topikal olarak uygulanan kortikosteroitli göz damlaları, midriyatik ve siklopilejik ajanlarla birlikte anterior üveiti kontrol etmek için kullanılabilir. Tedaviye yanıtsız olgularda ya da posterior üveit, panüveit ve/veya retinal vaskülitli olgularda im münsupresişer başlanmalıdır. Bu amaçla siklosporin veya azatiopürin kullanılabilir. Bazı dirençli olgularda bu iki ilacın birlikte kullanılması gerekebilir. Seçilmiş olgularda TNF-α antagonistleri, özellikle inşiksimab kullanılabilir. İnterferon, dirençli olgularda di- ğer önemli bir alternatiftir. Yukarıdakilere ek olarak, genellikle sistemik kortikosteroitler posterior üveit, panüveit ve retinal vaskülitin akut ataklarında tedaviye eklenir. Tedavide son yıllarda belirgin bir ilerleme sağlanmışsa da ciddi organ tutulumlarında tedavi tam anlamıyla başarılı değildir. Bu alandaki tedaviler henüz ampirik yaklaşımlar şeklindedir.

Gastrointestinal tutulum; Ülkemiz Behçet hastalarında nadir görülen bu tutulumda temel seçenekler sulfasalazin (2-4 gr/gün) ve kortikosteroitlerdir. TNF-α antagonistleri, özellikle inşiksimab yeni bir alternatif gibi görünmektedir. Cerrahi girişim barsak perforasyonu ya da inatçı kanamalarda tercih edilmelidir. Büyük damar tutulumu, nörolojik tutulum; Kortikosteroit (100 mg/g veya pulse olarak 1 gr/g, birbirini takip eden 3 gün) ve siklofosfamid (2-3 mg/kg/g veya pulse olarak 750-1000 mg/m2/ay) bazen azatiopürin ile birlikte hastalığı kontrol etmek için kullanılmaktadır. Bu alanda, diğer etkili tedavilerle birlikte kullanı labilecek TNF-α antagonistleri ilerisi için yeni bir umut olarak değerlendirilmektedir.

Sonuç olarak, hastalığın uzun süreli ve düzenli bir şekilde takip edilmesi gerekmektedir. Behçet’in sistemik bir hastalık olduğu unutulmaksızın ve ilgili bilim dalları ile işbirliği içerisinde takip ve tedavi edilmesi büyük önem taşımaktadır.

Paterji Testi

20 gauge’lik steril iğne ile ön kola 5 mm. derinlikte batırılır.

 

  • Venöz giriş yerinde 24-48 saat sonra gelişen eritem – endurasyon – papül – aseptik püstül
  • nonspesifik uyarılara karşı artmış lökosit kemotaksisine bağlı
  • Sıklığı hastalık aktivitesi ve yöntem ile değişir.

Paterji (patolojik “ergy” den) testi derinin duyarlılığının arttığını gösterir. Ön kol volar yüzünde kılsız alanın alkol ile silinmesinden sonra steril sarı uçlu iğnenin cilt içine batırılması ve 24-48 sonra, 2 mm’den büyük, steril, eritemli nodül veya püstül saptanması pozitif olarak değerlendirilir. Reaksiyon alanında erken dönemde nötrofil infiltrasyonu daha geç dönemde mononükleer hücre infiltrasyonu saptanır. Behçet dışında Sweet sendromu ve piyoderma gangrenosum’da da pozitif saptanabilir.

Behçet Nedir ?

Behçet hastalığı (BH) ataklarla birlikte uzun süreli bir seyir gösteren ve etyolojisi tam olarak bilinmeyen sistemik bir hastalıktır. Temel patolojisi vaskülit olan hastalık deri ve mukoza belirtilerine ek olarak göz, eklem, vasküler, pulmoner, gastrointestinal, ürogenital, kardiyak ve nörolojik sistem tutulumları gösterebilmektedir. Hastalık tarihi “İpek Yolu” üzerindeki ülkelerde daha sıkolmakla birlikte hemen hemen tüm dünyada görülür. Özellikle genç erişkinlerde sık rastlanan hastalığın tanısı, tanı koydurucu laboratuar ve histopatolojik bulguları olmadığından klinik bulgulara dayanmaktadır. Behçet önceden kestirilemeyen ataklar ve iyilik dönemleri ile uzun süreli bir seyir izler.

Erkek cinsiyet ve hastalığın erken yaşta ortaya çıkması kötü seyir nedenleri olarak kabul edilir. Hastalık gerek deri ve mukoza gerekse diğer organ tutulumları ile önemli bir morbidite nedenidir. Diğer yandan ölüm hızını da arttırmaktadır. Ölüm genellikle pulmoner arter anevrizması gibi büyük damarların tutulumuna, perforasyona neden olabilen gastrointestinal sistem tutulumuna ve nörolojik tutuluma bağlı olarak gelişmektedir. Behçet’de genel anlamda standart bir tedavi şeması yoktur. Hastalığın tedavisinde çok sayıda ilaç değişik başarı oranları ile kullanılmaktadır. Son yıllarda hastalığın etyopatogeneziyle ilgili bilgilerimizin giderek artması ve yeni ilaçların hastalıkta kullanılmaya başlanmasıyla tedavide önemli ilerlemeler kaydedilmiştir.

Kaynaklar:
(Türk Dermatoloji Dergisi 2007; 1: 1-7)

Behçet Hastalığı

Hulusi BehcetGenellikle yaşamın ikinci on yılının sonlarına doğru başlayan hastalık, en sık olarak 20-40 yaşları arasında görülmektedir. Başlangıçta, hastalık erkeklerde daha sık rapor edilmişse de, son 20 yıl içindeki araştırmalar hastalığın neredeyse her iki cinsiyette eşit olarak görüldüğüne işaret etmektedir (3). Behçet hemen hemen tüm dünyada görülmekle birlikte, Türkiye, İsrail, Yunanistan ve Kıbrıs gibi Akdeniz ülkeleri, Irak ve İran gibi Ortadoğu ülkeleri ve Japonya, Kore, Çin gibi Uzakdoğu ülkelerinde diğer ülkelere göre daha sık görülmektedir. Hastalığın yukarıda belirtilen ve tarihi İpek Yolu’nun geçtiği bu ülkelerde daha sık görülmesi, gelişiminde genetik ve/veya çevresel faktörlerin etkili olabileceğine işaret etmektedir (4). Söz konusu coğrafyada BH’nin en sık görüldüğü yer Türkiye’dir. Yapılan araştırmalarda Japonya’da prevalans 1/10.000 iken İngiltere’de 1/100.000′ den daha az olarak saptanmıştır (3). Türkiye’ de ise hastalığın prevalansı ile ilgili çalışmalarda; 4-37/10.000 arasında değişen oranlar bildirilmiştir (5-7). Azizlerli ve ark. (8) yakın tarihli çalışmalarında, 12 yaş ve üzeri toplulukta hastalığın prevelansını yaklaşık olarak 1/250 olarak bildirmişlerdir.

Tüm bu verilerin ışığında, Türk boylarının tarihsel göç yolları da göz önüne alındığında BH’nin yayılımında Türklerin önemli bir rol oynadığı düşünülebilir. Hastalığın etyolojisi tam olarak bilinmemektedir. Bugün için üzerinde en çok durulan hipotez; hastalığın, viral, bakteriyel vb. gibi çevresel bir antijenle ve/veya ısı şok proteinleri gibi otoantijenlerle tetiklenen ve genetik olarak hastalığa yatkınlık gösteren kişilerde ortaya çıkan düzensiz bir immün yanıt olduğu yönündedir (4).

behcet oral aft

Behçet Oral Aftları

Behçet hastanın yaşam kalitesini olumsuz yönde etkileyen ya da fonksiyonlarında engelliliğe neden olabilen deri/mukoza lezyonları ve eklem tutulumu ve görmede kayba yol açabilen göz tutulumu ile önemli bir morbidite nedenidir. Diğer yandan hastalık özellikle genç erkek hastalarda ölüm hızını arttırmaktadır (9). Ölüm genellikle pulmoner arter anevrizması gibi büyük damarların tutulumuna, perforasyona neden olabilen gastrointestinal sistem tutulumuna ve nörolojik tutuluma bağlı olarak gelişmektedir (10).

Behcet Göz Bulguları

Behcet Göz Bulguları

behçet tutulumlarıHastalığın doğal seyri henüz tam olarak bilinmemektedir. Behçet önceden kestirilemeyen ataklar ve iyilik dönemleri ile uzun süreli bir seyir izlemektedir. Erkek cinsiyet, hastalığın erken yaşta ortaya çıkması ve HLA-B51 pozitişiği kötü prognoz nedenleri olarak bildirilmiştir (11). Çok merkezli olarak planlanan yakın tarihli çalışmada (12), Akdeniz, Çukurova, Fırat, Gazi, İnönü ve Mersin Üniversiteleri Dermatoloji ve Veneroloji Anabilim Dallarına başvuran ve Uluslararası Behçet Hastalığı Çalışma Grubu’nun sınıfandırma kriterlerini dolduran, sistemik tutulumlar açısından tam olarak araştırılmış toplam 661 hasta BH’nin doğal seyri yönünden ayrıntılı olarak incelenmiştir. Bu çalışmada, deri ve mukoza lezyonları en sık gözlenen bulgulardır:

oral ülser (OÜ), %100;
genital ülser (GÜ), %85.3;
papülopüstüler lezyonlar (PPL),%55.4,
eritema nodozum (EN), %44.2;
deri paterji testi (DPT),%37.8].

Behçet için kesin tanı koydurucu laboratuar ve histopatolojik bulgular olmadığından tanı klinik bulgulara dayanmaktadır. Bu amaçla kullanılan değişik tanı kriterlerinin ortak özelliği, hastalığın tanısının deri ve mukoza bulguları ve özellikle de OÜ, GÜ, deri belirtileri ve DPT pozitişiğinin üzerine kurgulanmasıdır. Üstelik deri ve mukoza belirtileri hastaların çoğunda, ciddi organ tutulumundan önce ortaya çıkmaktadırlar. Bu nedenle hastaların hızla tanınmasında ve belki de uygun bir tedavi ile ileride gelişebilecek ciddi komplikasyonların önlenmesinde deri ve mukoza belirtilerinin önemi yadsınamaz. Sonuç olarak, Behçet hastalarıyla ilgilenen hekimlerin deri ve mukoza belirtilerini iyi bilmesi büyük önem taşımaktadır (13,14).

Görülme Sıklığı:

En sık Japonya,Ortadoğu ve Akdeniz ülkelerinde (İpek Yolu/Marco Polo’nun ticaret yolu) görülse de tüm dünyada görülebilen bir hastalıktır.
                                                                       
En yüksek prevelans Türkiye’de (80-370/100.000)
Ortalama başlangıç yaşı 20-35
Kadın/erkek ~1

 

Organ Tutulumu Sıklıkları     (%)

Oral aft
Genital Ülser
Göz Bulguları
Deri Bulguları
Paterji Pozitifliği
Sinovit
Vasküler Tutulum
Sinir Sistemi Tutulumu
Gastrointestinal Sistem
Epididimit
96-100
70-80
50-80
70-90
50-70
40-60
10-37
5-10
5-30
5-10

ORAL ÜLSERLER

  • Oral aftlar genellikle ilk semptom-bulgudur (%64-71)
  • BH’nın en sık belirtisidir.
  • Dudak mukozası, diş eti, dil, yanakta
  • Nadiren sert damak, tonsil, farenkste
  • Yuvarlak hiperemik alan  üzeri beyaz, etrafı hiperemik ülser
  • Minör(%80) > Majör (%10) > Herpetiform (%10)

Oral Ülserlerin Nedenleri

 

  • İdyopatik %70
  • B12/folat/demir eks. %22
  • Gluten enteropati %2
  • Menstruasyonla ilgili %2
  • Ciddi aftozis %2
  • İnfl. Barsak hast %2.
  • Behçet Hast.%2

GENİTAL ÜLSERLER

  • Skrotum ve vulvada sık
  • Penis, perianal bölge veya vaginada da olabilir
  • 1-6 haftada iyileşir
  • Daha derin, iyileşirken skar bırakır
  • Daha ağrılıdırlar
  • Tekrarlama sıklığı daha azdır
  • Üreter ve rektuma fistülize olabilir (nadir)

GÖZ TUTULUMU

  • %10’da BH’da ilk bulgudur.
  • %80-90 bilateraldir.
  • Japonya’da edinilmiş körlüğün en sık sebebi
  • Görme kaybı sıklıkla tekrarlayan üveit atakları sonucunda gelişir.
  • Görme kaybı hastaların %25’inde olur ve göz tutulumunun başlangıcından görme kaybına kadar geçen süre yaklaşık 5 yıldır.

PROGNOZ

  • İyileşme ve alevlenmelerle seyreder.
  • Kronik gidişli.
  • Vital organ tutulumu yoksa prognoz genellikle
  • Pulmoner arter,MSS,büyük damar,kalp,intestinal tutulum ve tedaviye ikincil malignite gelişimi belli başlı ölüm nedenleridir.
  • Nadiren Budd-Chiari sendromu ve amiloidozda fatal olabilir.
  • Erkeklerde ve genç yaşta hastalık başlayanlarda prognoz daha kötüdür.